仲景的一句话，竟然有这么多深意！
“病痰饮者，当以温药和之”——《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》
那么临床中究竟该怎样去掌握和使用“和之”这一原则呢？仲景在经文中并未言明，但是综观仲景在“痰饮病”“水气病”等篇中对各种不同的水液疾患所进行的辨证施治，则“和之”之法不难了解，我认为主要有以下几个方面。
根据饮邪所在部位和病势之不同而配合不同的治法
大凡饮邪在表在上、病势向外向上者，当因势利导，配合发汗之法，使邪从汗泄，如“痰饮病”篇的大小青龙汤证；水邪在里在下、病势向内向下者，则当顺其水势，利其州都，使水饮化津四布或从小便去之，如“痰饮病”篇的五苓散、苓桂术甘汤等证，若停痰蓄饮，内结深痼，发汗、利小便之力不能胜任，则当配合攻下之法，使水从大便而去，如“痰饮病”篇的十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤等证。
总之，水邪为病，变动不羁，病位有上下内外之殊，病势有向上向下之异，所以治疗时就必须在扶脾固本、温化水饮的同时，根据病位病势的不同而分别配合发汗、攻下、利小便等法则，方能提高疗效。
根据不同的临床表现和兼夹证辅以不同的治法
由于个体差异、感邪轻重和兼夹证的不同，同一水饮可有不同的临床表现。因此在治疗时就必须辅以不同的治法。今以支饮为例加以说明，支饮的主证是咳逆倚息不得卧。如兼寒邪，而见恶寒发热、胸痞、干呕、咳喘等症，为内饮外寒，治宜发汗解表，兼温化里饮，方用小青龙汤；如外证未解，饮邪郁而化热，而见脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而喘、烦躁之症，则当发汗散饮，兼清郁热，方用大青龙汤；如下有支饮，其人苦冒眩，为水停心下，清阳不升，浊阴上冒，当补脾利水，利水除饮，以泽泻汤主之；如“支饮不得息”为痰饮壅塞，肺气不利，当破结利饮、通肺和中，以葶苈大枣泻肺汤主之；如支饮兼见腹满，当疏导肠胃、荡涤实邪，以厚朴大黃汤主之；如“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”，乃属支饮重症，病情虚实错杂，宜用木防己汤，或木防己去石膏加茯苓芒硝汤，温清并用，邪正兼顾，攻补兼施。总之，随着水饮不同表现和寒热虚实的兼证之不同，必须在温化水饮的同时，佐以行消开导等不同治法，才能丝丝入扣，切合病情。
不同的病情当用不同的温药
温药是个非常非常广泛的概念，它有许多不同的类属。从“味”来看，有辛温、苦温、甘温、苦辛温、甘苦温等类；从“温”的程度上分，有微温、温热、大热等类；从浮沉升降来看，有温而升散，也有温而沉降之不同：从科属来看，有植物类、动物类、金石类；从作用来看，有温补、温运、芳化、温下等类。
总之，温药的种类属性非常之多，而仲景在经文中笼统地言“以温药和之”而不指明何类温药，我认为这不是为了节省笔墨，而是由于临床上水液疾病千变万化，人体素质各不相同，其病因病机也有微妙的差别，是不能固定地用某一类温药的，必须根据患者禀赋、病因病机、临床表现的不同，审时度势，恰当地进行选择。
如水邪在上焦、肺部、肌肤的，则当选用质轻升散的辛温药，如麻、桂、辛等类：邪在中焦脾胃的，则当选用芳香运脾、苦温辛温甘温等治燥湿之品，如白术、甘草、半夏、陈皮等；如下焦阳虚，饮邪不化，则当选具有温肾回阳、化气行水功能的辛热之品，如附子、肉桂、干姜之属；如身体壮实，正气不虚之人，则少选或不选甘温之品；如身体亏乏，中气不足者可酌情选用甘温补益之类以扶正气，如人参、白术、大枣、山药等，只有这样，才能药尽其用，充分发挥其疗病的功效。不然，上病用下药，下病用上药，外病用里药，里病用表药，体实用温补，体虚用刚燥，则没有不出差错的。
注意剂量和给药的方法及护理
如前所说，“和之”有勿太过、勿不及、缓和、温和之意，这既是我们使用温法的原则，也是我们使用温法所达到最佳境界，因为只有勿太过、勿不及，才能达到邪去人安的目的。
我们要达到用药时既勿太过，又勿不及，除要做到前几项之外，还必须注意剂量的给予及服药的方法、护理等。在剂量上，必须根据患者的体质、病情的轻重而权衡大小，若重病轻投，无异隔靴搔痒；若浅病重予，则药过病所，于病无益，反损正气。在服药及护理上，煎煮、服法（每次给药量、间隔时间、饭前服或是饭后服等）、有哪些禁忌等，都要一一加以考虑。仲景对这方面十分重视，为我们作出了良好榜样。
以十枣汤为例加以说明。十枣汤，治悬饮的名方，是祛痰蠲饮的猛剂，用之得当，效如桴鼓；如用不当，则留患无穷。
因此，仲景对此方的配制、煎法、服法、注意事项和护理等都作了极为明确细微的交待。①药物组成：芫花（熬），甘遂，大戟；②各药比例： 各等分；③制作：右三味，捣筛；以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，纳药末；④每次用药量：强人服一钱七，羸人服半钱；⑤服药时间：平旦；⑥方法：温服之；⑦注意事项：不下者，明日更加半钱；⑧护理：得快下后，糜粥自养。不难看出，仲景临床用药是多么一丝不苟，认真负责啊！
总之，在运用温法治疗水饮一类疾病的时候必须根据患者体质、病位、病势、兼症等不同情况配合不同的其他治法，选择不同类别的温药，组成大小适宜的方剂，注意给药方法和护理，才能达到水邪去，正气复，人体安，勿太过亦无不及的治疗效果和治疗目的。我认为这就是“和之”二字对我们所要求的。因此“和之”是我们使用温法必须十分注意的法则。
——节选《曾定伦杂病学术经验集萃》
曾定伦，家学渊博，师从名家，
其父曾汉昌早年跟随名医曾雪樵学医，
曾花费精力著《温病条辨歌括》一书，
时人争相传抄，影响广泛。
曾老师80年代创立新说治中风，
并专注内科杂病，强调辨证，
方剂运用灵活。
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此书有大量详尽的真实医案的记载、总结和追访，突出其疗效显著，见解独到，发人深思。启人医绪的学术思想，临床思路，思辨方法和临床经验，对广大中医药院校学生和临床中医药人员提高中医素养。
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版权声明
本文选自《曾定伦杂兵学术经验集萃》，中国中医药出版社出版，作者：邱敏 唐军。最终解释权归原作者所有，转载时请注明出处。封面图片来源： Pexels。
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